Manažment liečby a nákladovosť diabetes mellitus 2. typu na Slovensku

Martina Bónová¹, Martina Ondrušová¹

¹Pharm-In, spol. s r. o., Bratislava

Úvod: Diabetes mellitus (DM) je jedným z najčastejšie sa vyskytujúcich závažných chronických ochorení neinfekčného charakteru. Medzi tri najčastejšie typy diabetu patria DM 1. typu, DM 2. typu a gestačný diabetes (GDM). DM 1. typu je zapríčinený autoimunitnou reakciou, pri ktorej imunitný systém atakuje beta bunky pankreasu, zodpovedné za produkciu inzulínu. Hoci sa DM 1. typu môže rozvinúť v akomkoľvek veku, najčastejšie je diagnostikované u detí a adolescentov. Najčastejším typom diabetu, približne 90 % všetkých prípadov, je DM 2. typu. Vznik tohto typu ochorenia má multifaktorálne príčiny, ktorými sú ako nedostatočná sekrécia inzulínu, tak aj inzulínová rezistencia, t. j. neschopnosť organizmu na inzulín plne reagovať. DM 2. typu sa zvyčajne vyskytuje u dospelých osôb po 40. roku života, avšak čoraz častejšie je diagnostikovaný v mladšom veku, ako aj u detí a adolescentov, a to v dôsledku zvyšujúcej sa obezity, nezdravej výživy a nedostatku fyzickej aktivity u mladších vekových kategórií populácie. Gestačný diabetes (GDM) sa vyskytuje najčastejšie v druhom alebo treťom trimestri tehotenstva a z dôvodu častej absencie symptómov sa v druhom trimestri odporúča skríningový glukózový test. GDM vzniká v dôsledku inzulínovej rezistencie vplyvom hormónov placenty, avšak rizikovými faktormi sú aj vyšší vek, nadváha, resp. obezita, nadmerný prírastok hmotnosti počas gravidity a výskyt diabetu v rodine. GDM po pôrode zvyčajne ustúpi, avšak jeho výskyt predstavuje riziko rozvoja ochorenia v nasledujúcich tehotenstvách a približne u polovice žien sa do 5 až 10 rokov po pôrode diagnostikuje DM 2. typu.

Podľa odhadov Medzinárodnej federácie diabetu (IDF) predstavujú v krajinách s rozvinutou ekonomikou pacienti s DM 2. typu podiel 87 % až 91 % zo všetkých diabetikov, 7 % až 12 % diabetikov má diagnostikovaný DM 1. typu a 1 % až 3 % tvoria pacienti s iným typom diabetu (vrátane GDM). Podľa posledných publikovaných údajov Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) bolo ku koncu roka 2020 v diabetologických ambulanciách na Slovensku evidovaných 352 130 diabetikov (6 449,5 na 100 000 obyvateľov. Pacientov s DM 2. typu bolo 320 688 (91,07 %), na DM 1. typu bolo liečených 26 171 pacientov (7,43 %), GDM bola diagnostikovaná u 2 026 žien (0,57%).

Cieľ práce: Na Slovensku nie sú dostupné aktualizované (pre r. 2022) údaje o  manažmente a nákladovosti vybraných zdravotných stavov u pacientov s DM 2. typu. Zároveň nie sú známe ani údaje o ekonomickej  záťaži tohto ochorenia a neboli ani vyčíslené špecifické nákladové údaje potrebné pre vykonanie analýzy nákladovej efektívnosti pri tomto ochorení. Z tohto dôvodu spol. Pharm-In, s. r. o., zrealizovala celoslovenský prierezový kvalitatívny prieskum (tzv. Delphi panel) na 6 diabetologických pracoviskách v SR, ktoré sa špecializujú na manažment pacientov s DM 2. typu. V rámci kvalitatívneho prieskumu sa zisťovali vybrané deskriptívne charakteristiky pacientov dispenzarizovaných na týchto pracoviskách a využívanie vybranej zdravotnej starostlivosti podľa stavov definovaných farmakoekonomickými modelmi, s cieľom získať informácie o spôsoboch liečby, prerozdelení pacientov na jednotlivých liečebných režimoch a odhadnúť nákladovosť vybranej zdravotnej starostlivosti pri týchto pacientoch.

Materiál a metodika: Prierezový kvalitatívny prieskum sa realizoval formou kvalifikovaného odhadu odborníkov, členov pracovnej skupiny, tzv. Delphi panel. Delphi panel, ako spôsob zberu a spracovania údajov v predkladanom reporte, je štruktúrovaná metóda zisťovania rozhodnutí expertov na dosiahnutie konsenzu názorov. Využíva sa na získavanie údajov o liečebných zvyklostiach a nákladovosti liečiv v prípadoch, kedy tieto údaje nie sú dostupné z aktuálnych lokálnych štúdií. Umožňuje odhad manažmentu cieľovej skupiny pacientov, využívania rôznych typov zdravotnej starostlivosti, očakávanú rýchlosť zavedenia novej technológie a. i. Táto metóda zberu údajov je akceptovaná napr. NICE.

Delphi panel pozostával zo 6 odborníkov v oblasti diabetológie, ktorí pracujú v  centrách, ktoré majú najväčšie skúsenosti s liečbou DM 2. typu v rámci SR. Manažment mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií, ktoré sa vyskytujú u pacientov s DM, sa zisťoval u odborníkov v oblasti kardiológie, nefrológie a oftalmológie. Respondenti boli informovaní o dobrovoľnosti účasti na prieskume, o striktnom dodržaní pravidiel anonymity, tzn. v prieskume sa nezaznamenávali žiadne identifikačné údaje respondenta a výsledky prieskumu neumožňujú spätnú identifikáciu respondenta ani pacienta. Respondent v spolupráci s konzultantom spoločnosti Pharm-In vyplnil neštandardizovaný dotazník, pričom kvôli konzistentnosti údajov prebehlo dotazovanie (v súlade s odporúčanou metodikou pre realizáciu Delphi panelu) v dvoch etapách. V prvej etape sa dotazník validoval, pilotne vyplnil a spracoval, pričom sa odstránili nedostatky. Účastníkom prieskumu sa následne ponúkla definitívna verzia dotazníka. Po vyzbieraní všetkých dotazníkov a spracovaní údajov sa výsledné hodnoty konfrontovali a validovali individuálne s jednotlivými členmi Delphi panelu a s validátorom prieskumu. Zber, validácia a kompletizácia údajov prebiehala v mesiaci máj-jún 2022, následne sa výsledky prepísali do elektronickej podoby, štatisticky sa spracovali, analyzovali a pripravili sa do formy prezentácie. Do dotazníka sa nezaznamenávali žiadne osobné údaje pacientov, ktoré by mohli byť použité na ich identifikáciu, išlo o prieskum na celkovej skupine pacientov, nie u jednotlivcov. Takýto typ prieskumu si nevyžaduje súhlas etickej komisie.

Náklady na využívanie zdravotnej starostlivosti o pacientov s DM 2. typu v SR sa hodnotili na základe údajov z nasledovných zdrojov: náklady na lieky sa hodnotili podľa aktuálne platného Zoznamu kategorizovaných liekov, náklady na hospitalizácie sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie hospitalizácií podľa výsledkov prieskumu a cien ukončených hospitalizácií podľa DRG systému publikovaných MZ SR pre r. 2022 (Databáza jednotkových zdravotných nákladov pre účely kategorizácie na Slovensku dostupná na: https://health.gov.sk/?Databaza-jednotkovych-nakladov), ako aj individuálnych úhrad na jednotlivých oddeleniach zmluvne platných do aktuálneho roku medzi všetkými tromi poisťovňami a všetkými slovenskými zdravotníckymi zariadeniami, ktoré poskytlo na vyžiadanie NCZI na základe údajov od ZP zasielaných do NCZI podľa § 15 ods. 6 zákona č. 581/2004 Z. z. o ZP, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a v zmysle zákona č. 153/2013 Z.z. a v zmysle dokumentu „Metodika zabezpečenia prenosu a ochrany údajov z účtu poistenca do národného zdravotníckeho informačného systému“ uverejneného na stránke NCZI.  Náklady na výkony sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie výkonov poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa výsledkov prieskumu a cien jednotlivých výkonov zmluvne platných pre r. 2022, zverejnených MZ SR. Náklady na zdravotnú starostlivosť podľa definovaných zdravotných stavov sa prepočítali na priemerného pacienta a definovanú časovú jednotku.

Výsledky: Predpokladaný podiel pacientov s DM 2. typu predstavoval 88,20 % z kohorty všetkých dispenzarizovaných dospelých pacientov s DM na pracoviskách respondentov, ktorí sa zúčastnili kvalitatívneho prieskumu. Podiel pacientov, ktorí majú na začiatku liečby predpísaný ako prvý liek metformín predstavoval 93,11 %.

Podiel liečených pacientov s DM 2. typu, ktorí nedosahujú po 6 mesiacoch liečby uspokojivú odpoveď na liečbu metformínom v monoterapii predstavoval 30,34 %. Najviac zastúpenými liečivami, ktoré sa pridávajú do dvojkombinácie liečby s metformínom boli SGLT2 inhibítory (31,77 %) a DPP4 inhibítory (18,99 %). Zastúpenie jednotlivých liečebných režimov je uvedené v tab. č. 1.

Podiel liečených pacientov s DM 2. typu, ktorí sú aktuálne na kombinovanej liečbe metformínom so sulfonylureou, tvoril 35,22 %. Z toho podiel pacientov s DM 2. typu, ktorí nie sú na uvedenej liečbe kontrolovaní a potrebujú zmeniť alebo doplniť liečbu, sa odhadol na 39,50 %. Najviac zastúpenými skupinami liečiv, ktorými by odborníci Delphi panelu zmenili kombinovanú liečbu metformínom a sulfonylureou u pacientov, ktorí nie sú kontrolovaní, boli kombinované režimy metformín + sulfonylurea + SGLT2i (26,06 %) a metformín + sulfonylurea + GLP1 agonisty (23,21 %). Zastúpenie jednotlivých liečebných režimov je uvedené v tab. č. 2.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti u pacienta s DM 2. typu sa odhadli na 108,74 €/rok.

Z očných komplikácií diabetu sa zisťovali priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri proliferatívnej retinopatii pri zahájení liečby a predstavovali 992,14 €/udalosť. Priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby proliferatívnej retinopatie tvorili 920,16 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri makulárnom edéme pri zahájení liečby sa odhadli na 1 792,58 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby tvorili 2 788,63 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri proliferatívnej retinopatii a makulárnom edéme pri zahájení liečby sa odhadli na 2 080,36 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby tvorili 3 033,16 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri závažnej strate zraku (akútny stav) predstavovali 159,54 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby tvorili 505,27 €/rok.

Pri komplikáciách diabetu súvisiacich s diabetickou nohou sa zisťovali priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri symptomatickej neuropatii (akútny stav), ktoré tvorili 722,77 €/udalosť. Priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby boli 326,51 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri periférnej chorobe ciev (akútny stav) predstavovali 1 609,92 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby tvorili 801,58 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri amputácii dolnej končatiny sa odhadli na  3 149,02 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby tvorili 460,26 €/rok.

Z očných komplikácií sa zisťovali priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri mikroalbuminúrii (akútny stav) a odhadli sa na  156,92 €/udalosť. Priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby tvorili 173,30 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri makroalbuminúrii (akútny stav) predstavovali 175,39 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby boli 182,20 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta v terminálnom štádiu zlyhávania obličiek (akútny stav) tvorili 2 179,36 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby boli 3 185,54 €/rok.

Pri makrovaskulárnych komplikáciách diabetu sa zisťovali priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri ischemickej chorobe srdca (akútny stav) a tvorili  3 502,25 €/udalosť. Priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby predstavovali 1 826,99 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri infarkte myokardu (akútny stav) predstavovali  3 970,89 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby boli 1 909,79 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri cievnej mozgovej príhode (akútny stav) sa odhadli na 2 415,45 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby boli 2 507,89 €/rok.

Priemerné náklady na manažment zdravotnej starostlivosti na pacienta pri srdcovom zlyhaní (akútny stav) predstavovali 2 577,41 €/udalosť a priemerné náklady na následnú starostlivosť akýkoľvek rok liečby boli 3 079,62 €/rok.

Tabuľka 1: Zastúpenie jednotlivých liečebných režimov u pacientov s DM 2. typu, ktorí nedosahujú po 6 mesiacoch liečby uspokojivú odpoveď na liečbu metformínom v monoterapii.

Tabuľka 2: Zastúpenie jednotlivých liečebných režimov u pacientov s DM 2. typu, ktorí nie sú kontrolovaní na kombinovanej liečbe metformínom so sulfonylureou.

Záver: V realizovanom prierezovom prieskume sa hodnotil manažment zdravotnej starostlivosti poskytovanej dospelým pacientom s DM 2. typu. Získané údaje poskytujú podrobné a celoplošné informácie o prerozdelení a nákladovosti DM 2. typu, ktoré je možné použiť na modelovanie nákladovej efektívnosti intervencií v tejto oblasti.

Posledná aktualizácia: 30.06.2022