Manažment liečby a nákladovosť u pacientov s Dravetovej syndrómom, Lennox-Gastautov syndrómom a tuberóznou sklerózou na Slovensku.

Martina Ondrušová¹, Martina Bónová¹

¹Pharm-In, spol. s r. o., Bratislava

Úvod: Epileptické encefalopatie predstavujú skupinu závažných epileptických syndrómov detského veku, ktoré sú charakterizované farmakorezistentnými záchvatmi, ťažkým elektroencefalografickým (EEG) nálezom, kognitívnym deficitom resp. deterioráciou a spravidla nepriaznivou prognózou vrátane vysokej morbidity a mortality.

Dravetovej syndróm (DS) je ťažká myoklonálna epilepsia dojčiat, ide o zriedkavú, geneticky podmienenú progresívnu epileptickú encefalopatiu. Najčastejšou príčinou tohto syndrómu (asi 85 % prípadov) sú mutácie génu SCN1A ((Sodium Channel, voltage gated, type 1 Alpha subunit). Incidencia sa pohybuje od 1 : 20 000 do 1 : 40 000, ochorenie sa vyskytuje dvakrát častejšie u chlapcov v porovnaní s dievčatami a predstavuje 3–5 % epilepsií vznikajúcich v prvom roku života. Ochorenie je charakterizované klonickými záchvatmi provokovanými teplotou, neskôr myoklóniami, atypickými absenciami, komplexnými fokálnymi a generalizovanými klonickými záchvatmi s častým výskytom epileptických stavov.

Lennox-Gastautov syndróm (LGS) je jednou z najzávažnejších epileptických encefalopatií so začiatkom v detstve. Je charakterizovaný výskytom rôznych typov epileptických záchvatov (tonických, atonických, atypických absencií), EEG nálezom, psychomotorickým omeškaním a behaviorálnymi poruchami. Ochorenie má nepriaznivú prognózu so závažným mentálnym defektom. Až 95 % detí s LGS je mentálne retardovaných, z toho až 80 % má IQ < 50. Incidencia je asi 2 : 100 000 detí.

Tuberózna skleróza (TSC) je autozomálne dominantne dedičné multisystémové ochorenie spôsobené mutáciou tumor supresorových génov so vznikom mnohopočetných hamartómov a benígnych nádorov. Ochorenie sa vyskytuje u oboch pohlaví, vo všetkých rasách, etnických a vekových skupinách. Jeho prevalencia je približne 1 : 10 000 a incidencia sa pohybuje na úrovni 1 : 6 000 živonarodených detí. Klinicky sa ochorenie prejavuje epilepsiou, mentálnou retardáciou a kožnými prejavmi, súčasne bývajú postihnuté aj ďalšie orgánové systémy. Na vyjadrenie multisystémového charakteru ochorenia sa v súčasnej dobe používa názov komplex tuberóznej sklerózy (Tuberous Sclerosis Complex, TSC).

Cieľ práce: Na Slovensku nie sú dostupné aktualizované (pre r. 2022) údaje o  manažmente a nákladovosti vybraných zdravotných stavov pacientov s Dravetovej syndrómom, Lennox-Gastautov syndrómom a tuberóznou sklerózou. Zároveň nie sú známe ani údaje o ekonomickej  záťaži epileptických encefalopatií a neboli vyčíslené ani špecifické nákladové údaje potrebné pre vykonanie analýzy nákladovej efektívnosti pri týchto ochoreniach. Z tohto dôvodu spol. Pharm-In zrealizovala prierezový kvalitatívny prieskum (tzv. Delphi panel) na 4  neurologických pracoviskách v SR, ktoré sa centralizáciou pacientov v rámci SR špecializujú na manažment chorých s Dravetovej syndrómom, Lennox-Gastautov syndrómom a tuberóznou sklerózou. V rámci prieskumu sa zisťovali vybrané deskriptívne charakteristiky pacientov a využívanie vybranej zdravotnej starostlivosti pacientov podľa stavov definovaných farmakoekonomickými modelmi, s cieľom získať informácie o spôsoboch liečby, prerozdelení pacientov na jednotlivých liečebných režimoch a odhadnúť nákladovosť vybranej zdravotnej starostlivosti pri týchto pacientoch.

Materiál a metodika: Prierezový kvalitatívny prieskum sa realizoval formou kvalifikovaného odhadu odborníkov, členov pracovnej skupiny, tzv. Delphi panel. Delphi panel, ako spôsob zberu a spracovania údajov v predkladanom reporte, je štruktúrovaná metóda zisťovania rozhodnutí expertov na dosiahnutie konsenzu názorov. Využíva sa na získavanie údajov o liečebných zvyklostiach a nákladovosti liečiv v prípadoch, kedy tieto údaje nie sú dostupné z aktuálnych lokálnych štúdií. Umožňuje odhad manažmentu cieľovej skupiny pacientov, využívania rôznych typov zdravotnej starostlivosti, očakávanú rýchlosť zavedenia novej technológie a. i. Táto metóda zberu údajov je akceptovaná napr. NICE. Do prieskumu sa zapojili štyria odborníci v rámci SR, na pracoviskách ktorých sa centralizujú pacienti s Dravetovej syndrómom, Lennox-Gastautov syndrómom a tuberóznou sklerózou: Detská fakultná nemocnica, Košice, Klinika detskej neurológie LF UK a NÚDCH, Neurologická klinika UPJŠ LF a UNLP a Detská fakultná nemocnica s poliklinikou Banská Bystrica. Respondenti boli informovaní o dobrovoľnosti pri účasti na prieskume, o striktnom dodržaní pravidiel anonymity, tzn. v prieskume sa nezaznamenávali žiadne identifikačné údaje respondenta a výsledky prieskumu neumožňujú spätnú identifikáciu respondenta ani pacienta. Neurológ v spolupráci s konzultantom spoločnosti Pharm-In vyplnil neštandardizovaný dotazník, pričom kvôli konzistentnosti údajov prebehlo dotazovanie respondentov (v súlade s odporúčanou metodikou pre realizáciu Delphi panelu) v dvoch etapách. V prvej etape sa dotazník validoval, pilotne vyplnil a spracoval, pričom sa odstránili jeho nedostatky. Účastníkom prieskumu sa následne ponúkla definitívna verzia dotazníka. Po vyzbieraní všetkých dotazníkov a spracovaní údajov sa výsledné hodnoty konfrontovali a validovali individuálne s jednotlivými členmi Delphi panelu a s validátorom prieskumu. Zber, validácia a kompletizácia údajov prebiehala v mesiaci júl 2022, následne sa výsledky prepísali do elektronickej podoby, štatisticky sa spracovali, analyzovali a pripravili sa do formy prezentácie. Do dotazníka sa nezaznamenávali žiadne osobné údaje pacientov, ktoré by mohli byť použité na ich identifikáciu, išlo o prieskum na celkovej skupine pacientov, nie u jednotlivcov. Takýto typ prieskumu si nevyžaduje súhlas etickej komisie. Náklady na využívanie zdravotnej starostlivosti o pacientov s Dravetovej syndrómom, Lennox-Gastautov syndrómom a tuberóznou sklerózou v SR sa hodnotili na základe údajov z nasledovných zdrojov: náklady na lieky sa hodnotili podľa aktuálne platného Zoznamu kategorizovaných liekov, náklady na hospitalizácie sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie hospitalizácií podľa výsledkov prieskumu a cien ukončených hospitalizácií podľa DRG systému publikovaných MZ SR pre rok 2022, ako aj individuálnych úhrad na jednotlivých oddeleniach zmluvne platných do aktuálneho roku medzi všetkými tromi poisťovňami a všetkými slovenskými zdravotníckymi zariadeniami, ktoré poskytlo na vyžiadanie NCZI na základe údajov od ZP zasielaných do NCZI podľa § 15 ods. 6 zákona č. 581/2004 Z. z. o ZP, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a v zmysle zákona č. 153/2013 Z.z. a v zmysle dokumentu „Metodika zabezpečenia prenosu a ochrany údajov z účtu poistenca do národného zdravotníckeho informačného systému“ uverejneného na stránke NCZI.  Náklady na výkony sa spracovali ako súčin odhadovanej frekvencie výkonov poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa výsledkov prieskumu a cien jednotlivých výkonov zmluvne platných pre rok 2022, zverejnených MZ SR. Náklady na zdravotnú starostlivosť podľa definovaných zdravotných stavov sa prepočítali na priemerného pacienta a definovanú časovú jednotku. Náklady na nežiaduce udalosti sa hodnotili ako náklad za udalosť od vzniku až do jeho uspokojivého vyriešenia, bez zisťovania frekvencie danej nežiaducej udalosti.

Výsledky:

Dravetovej syndróm (DS)

Priemerné náklady na hospitalizáciu pacienta s DS pri bežnej starostlivosti predstavovali u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov 824,23 €/udalosť a u dospelých pacientov 447,53 €/udalosť. Priemerné náklady na hospitalizáciu pacienta s DS pri intenzívnej starostlivosti predstavovali u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov 872,41 €/udalosť a u dospelých pacientov 764,44 €/udalosť.

Priemerné náklady na pacienta na úmrtie v dôsledku náhlej smrti u pacienta s epilepsiou (SUDEP) sa odhadli na 3 537,76 €/udalosť u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov a 753,37 €/udalosť u dospelých pacientov.

Priemerné náklady na pacienta na úmrtie z inej príčiny ako SUDEP sa odhadli na 1 739,06 €/udalosť u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov a 626,12 €/udalosť u dospelých pacientov.

Priemerné týždenné náklady na dlhodobú hospitalizáciu jedného pacienta sa odhadli na 1 794,20 €/udalosť.

Podľa výsledkov prieskumu je najviac zastúpeným liečivom v liečbe pacientov s DS valproát (100,00 %) a klobazam (79,50 %). Zastúpenie jednotlivých liečebných látok je uvedené v tab.1.

Náklady na manažment nežiaducich udalostí sa pohybovali od 12,55 €/udalosť pri únave a letargii až po 1 651,43 €/udalosť  pri somnolencii (tab. 2).

Tabuľka 1: Zastúpenie liečby v reálnej praxi pri liečbe pacientov s Dravetovej syndrómom

Tabuľka 2: Náklady na nežiaduce udalosti liečbe pacientov s Dravetovej syndrómom

Lennox-Gastautov syndróm (LGS)

Priemerné náklady na hospitalizáciu pacienta s LGS pri bežnej starostlivosti predstavovali u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov 824,23 €/udalosť a u dospelých pacientov 447,53 €/udalosť. Priemerné náklady na hospitalizáciu pacienta s Dravetovej syndrómom pri intenzívnej starostlivosti predstavovali u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov 872,41 €/udalosť a u dospelých pacientov 764,44 €/udalosť.

Priemerné týždenné náklady na dlhodobú hospitalizáciu jedného pacienta sa odhadli na 1 794,20 €/udalosť.

Priemerné náklady na pacienta na úmrtie v dôsledku náhlej smrti u pacienta s epilepsiou (SUDEP) sa odhadli na 3 537,76 €/udalosť u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov a 753,37 €/udalosť u dospelých pacientov.

Priemerné náklady na pacienta na úmrtie z inej príčiny ako SUDEP sa odhadli na 1 739,06 €/udalosť u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov a 626,12 €/udalosť u dospelých pacientov.

Podľa výsledkov prieskumu je najviac zastúpeným liečivom v liečbe pacientov s LS valproát (92,50 %) a rufinamid (84,00 %). Zastúpenie jednotlivých liečebných látok je uvedené v tab.3.

Náklady na manažment nežiaducich udalostí sa pohybovali od 12,55 €/udalosť pri únave a letargii až po 1 651,43 €/udalosť  pri somnolencii (tab. 4).

Tabuľka 3: Zastúpenie liečby v reálnej praxi pri liečbe pacientov s Lennox-Gastautovej syndrómom

Tabuľka 4: Náklady na nežiaduce udalosti pri liečbe pacientov s Lennox-Gastautovej syndrómom

Tuberózna skleróza (TSC)

Priemerné náklady na hospitalizáciu pacienta s TSC pri bežnej starostlivosti predstavovali u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov 824,23 €/udalosť a u dospelých pacientov 447,53 €/udalosť. Priemerné náklady na hospitalizáciu pacienta s Dravetovej syndrómom pri intenzívnej starostlivosti predstavovali u pediatrických pacientov vo veku 2-17 rokov 872,41 €/udalosť a u dospelých pacientov 764,44 €/udalosť.

Priemerné týždenné náklady na dlhodobú hospitalizáciu jedného pacienta sa odhadli na 1 794,20 €/udalosť. Priemerný podiel dlhodobo hospitalizovaných pacientov v stave bez záchvatov predstavoval 0,0 % chorých, pri počte menej ako 2 záchvaty/týždeň bol  0,0 % chorých, pri počte >2-≤7 záchvatov/týždeň bol  36,10 %chorých a pri počte viac ako 7 záchvatov/týždeň bol 42,75 %.

Podľa výsledkov prieskumu sa hepatálne testy v prvom roku liečby kanabidiolom vykonávajú priemerne 3,20/rok.

Podľa výsledkov prieskumu najviac zastúpené liečivo v liečbe pediatrických pacientov s TSC vo vekovej kategórií 2-17 rokov predstavoval vigabatrin (99,38 %) a valproát (93,75 %). U dospelých pacientov bol najviac zastúpeným liečivom valproát (55,00 %) a topiramát (51,00 %). Zastúpenie jednotlivých liečebných látok je uvedené v tab.5.

Náklady na manažment nežiaducich udalostí sa pohybovali od 12,55 €/udalosť pri únave až po 521,10 €/udalosť  pri poškodení pečene (tab. 6).

Tabuľka 5: Zastúpenie liečby v reálnej praxi pri liečbe pacientov s tuberóznou sklerózou

Tabuľka 6: Náklady na nežiaduce udalosti pri liečbe pacientov s tuberóznou sklerózou

Záver: V realizovanom prierezovom prieskume sa hodnotil manažment zdravotnej starostlivosti poskytovanej dospelým pacientom s Dravetovej syndrómom, Lennox-Gastautov syndrómom a tuberóznou sklerózou. Získané údaje poskytujú podrobné a celoplošné informácie o prerozdelení a nákladovosti týchto ochorení, ktoré je možné použiť na modelovanie nákladovej efektívnosti intervencií v tejto oblasti.